Plano de saúde e terapias para autismo: seus direitos e como reagir a negativas

Neste artigo

1. O que a regulamentação diz
2. O que o plano deve cobrir (exemplos)
3. Como pedir as terapias
4. Se o plano negar
5. Situações comuns
6. Dicas finais

"O plano negou a terapia do meu filho." "Só cobre 20 sessões por ano." "Não tem clínica credenciada." Essas frases fazem parte da rotina de muitas famílias. A boa notícia: nos últimos anos, a regulamentação ficou mais clara a favor dos pacientes com TEA. Veja o que vale e como agir.

Este artigo é informativo e as normas podem mudar. Para decisões, consulte o site e a central da ANS e a Defensoria Pública ou advogado de confiança.

O que a regulamentação diz

• Resolução Normativa ANS nº 539/2022: determina cobertura obrigatória, sem limite de sessões, para terapias com fonoaudiólogo, psicólogo, terapeuta ocupacional e fisioterapeuta nos casos de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o autismo, quando indicados pelo médico assistente. Também afirma que a operadora não pode limitar o método ou a técnica indicada pelo profissional de saúde (como ABA, Denver, integração sensorial etc.).
• Lei nº 14.454/2022: estabeleceu que o rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, e que tratamentos não listados podem ser cobertos se houver comprovação científica, recomendação de órgãos de avaliação ou outros critérios previstos na lei.
• Lei nº 12.764/2012: assegura atendimento multiprofissional às pessoas com TEA.

Ou seja: o tratamento é definido pela equipe de saúde, e não por limitação do plano. A prescrição médica é o ponto de partida.

O que o plano deve cobrir (exemplos)

• Consultas com neuropediatra, psiquiatra infantil, pediatra e outros especialistas.
• Exames necessários ao diagnóstico (audiometria, exames genéticos quando indicados, EEG, ressonância, conforme o caso).
• Terapias: fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e fisioterapia, nas frequências indicadas.
• Internação quando indicada.
• Medicamentos de uso hospitalar e, em alguns planos, medicamentos de uso domiciliar, conforme o contrato e as regras.

Alguns itens, como acompanhante escolar ou terapias não médicas (equoterapia, por exemplo), têm tratamentos distintos: verifique a indicação médica e o contrato.

Como pedir as terapias

1. Peça ao médico assistente um relatório detalhado com o diagnóstico (CID), as terapias necessárias, frequência semanal, duração e justificativa. Quanto mais específico, melhor.
2. Solicite os procedimentos à operadora (pelo aplicativo, site ou central), guardando o protocolo.
3. Peça a lista de profissionais e clínicas credenciadas na sua região. Se não houver disponibilidade, peça por escrito que a operadora indique alternativa, inclusive fora da rede.
4. Anote datas, nomes de atendentes e números de protocolo de todas as interações.

Se o plano negar

Passo 1 – Exija a negativa por escrito. Você tem direito a receber a negativa por escrito, com justificativa clara, quando solicitar. Isso é fundamental para qualquer recurso.

Passo 2 – Reclame na ANS. Registre reclamação pelo Disque ANS 0800 701 9656 (ou pelo site/aplicativo). A ANS intermedia o conflito por meio da NIP (Notificação de Intermediação Preliminar), e a operadora é notificada a responder em prazo curto.

Passo 3 – Procure ajuda jurídica. A Defensoria Pública, o Ministério Público, o Procon e, se for o caso, um advogado podem pedir uma liminar na Justiça para garantir o tratamento. Decisões favoráveis em casos de negativa de terapias para TEA são comuns, principalmente quando há prescrição médica detalhada.

Passo 4 – Documente tudo. Guarde relatórios, prescrições, comunicações, protocolos e comprovantes de gastos.

Situações comuns

"Só tem profissional a 40 km." Peça que a operadora garanta o atendimento em local viável ou reembolse o profissional particular. Registre a solicitação por escrito.

"A clínica credenciada não tem horário." O plano deve cumprir os prazos máximos de atendimento previstos pela ANS. Se a clínica não oferece horário, a operadora precisa indicar outra opção.

"O plano só aceita o método X." O método é definido pelo profissional que acompanha a criança. A operadora não deve impor técnica.

"Exigem relatório a cada mês." Operadoras podem solicitar atualizações periódicas, mas a exigência não pode ser abusiva nem usada para interromper o tratamento. Pergunte o fundamento.

"Reembolso parcial." Planos com reembolso pagam conforme a tabela contratual. Se o atendimento fora da rede for necessário por falta de oferta, a operadora deve garantir a cobertura adequada. Procure orientação.

"Plano coletivo e empresarial." As regras de cobertura são, em geral, as mesmas; mudam os reajustes e a rescisão. Fique atento para não perder o plano durante o tratamento (por exemplo, em caso de rescisão do contrato empresarial).

Dicas finais

• Mantenha um dossiê com relatórios, prescrições e protocolos.
• Converse com outras famílias: grupos de apoio compartilham experiências e dicas sobre a operadora da sua região.
• Não pague a terapia particular sem antes tentar a via do plano, a não ser que o tratamento não possa esperar; nesse caso, guarde os recibos e peça reembolso/ressarcimento.
• Dedução no imposto de renda: despesas médicas e terapias com profissionais de saúde podem ser deduzidas; guarde recibos.
• Para entender quais terapias fazem sentido, leia Terapias para autismo.

O plano pode limitar o número de sessões de fono para autismo?

Para pessoas com TEA e outros transtornos globais do desenvolvimento, a regulamentação da ANS prevê cobertura sem limite de sessões para as terapias indicadas pelo médico.

O plano pode recusar ABA porque "não é do rol"?

A operadora não deve limitar a técnica indicada pelo profissional. Em caso de negativa, reclame na ANS e busque orientação jurídica.

Quanto tempo o plano tem para responder?

Depende do tipo de solicitação e das regras vigentes da ANS. Registre o protocolo e acompanhe os prazos na central.

Preciso de advogado para processar o plano?

Não é obrigatório em todos os casos (Juizados Especiais e Defensoria Pública podem atender), mas a orientação jurídica ajuda.

O que é NIP?

É um procedimento da ANS que notifica a operadora sobre a reclamação do consumidor e pede resposta rápida, tentando resolver sem processo.

Fontes e referências

• ANS: Agência Nacional de Saúde Suplementar
• Lei nº 14.454/2022 (rol da ANS)
• Lei nº 12.764/2012